工伤认定劳动能力鉴定申请书范文例文样本

工伤认定劳动能力鉴定申请书

工伤认定劳动能力鉴定申请书申请人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，汉族，住__________市__________路358号，系__________建筑工程有限公司职工。委托代理人：_________________，__________律师事务所律师。联系电话_____________请求事项：_________________请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。事实与理由：_________________2005年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在__________施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往__________人民医院治疗，医生诊断为：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在__________人民医院住院治疗257天，于2005年10月30日出院并转往__________附属医院继续接受治疗，直至2006年6月3日好转出院，出院诊断为：_________________尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。此致__________劳动能力鉴定委员会申请人：_________________王__________20___ 年 ___ 月 ___ 日