交通事故责任上诉状
上诉人：_________________姓名、性别___________、民族___________、出生___________年___________月、工作单位______________________、职业___________、住址______________________、联系方式___________
被上诉人：_________________姓名、性别___________、民族___________、出生___________年___________月、工作单位___________、职业___________、住址______________________、联系方式___________。
上诉人因与被上诉人道路交通事故赔偿一案，不服__________区人民法院于__________年__________月__________日作出的(年份)__________民一初字第__________号判决，现提出上诉。
上诉请求：_________________
上诉理由：_________________
综上所述，__________法院第一审没有查明案件事实，结果显失公平，请求二审法院给予一个公正、合理的判决。
此致
__________中级人民法院
上诉人：_________________
___________年___________月___________日