工伤鉴定申请委托
申请人：_________________
住所：_________________
电话：_________________
法定代表人：_________________
委托代理人：_________________
被申请人：_________________
住所：_________________
电话：_________________
法定代表人：_________________
请求事项：_________________
事实与理由：_________________
此致
__________仲裁委员会
申请人：_________________(盖章或签名)
_________年____月____日